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押してください。

*注意！下記の方が対象です。
○対象となる御自宅が木造在来工法２階建て又は平屋の方
○対象となる御自宅が借家ではない方
○昭和２５年以降、平成１２年５月までに着工された上記の建物
*対象外：2×4住宅
鉄骨・混構造・ｺﾝｸﾘｰﾄ造り・伝統方法等

○地域限定
　静岡県東部の
三島市・沼津市・
裾野市・駿東郡長泉町
清水町・伊豆の国市・




ﾌｫｰﾑにて送信できない場合は下記にてご一報
お願い致します。
ﾒｰﾙ
電話、FAX,の場合
　TEL　055-971-4431
　FAX　055-976-7964

ｹｲﾀｲ　090-3252-3037
　　　　　（随時）

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　日本木造住宅耐震補強事業者共同組合員

　よしかわビルド                                                        

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基本情報	お名前　　　　性　　名　（例：太郎） ふりがな　　　　　　（例：やまだ　たろう） 現住所　　　　〒　（例：100-0000） 　静岡県　 三島市 沼津市 裾野市 駿東郡長泉町 駿東郡清水町 伊豆の国市 市町村 　番地 電話番号　　 日中連絡先

住 ま い 情 報 ご 入 力 有 難 うご ざ い まし た。 入 力 事 項 を 確 認 して 送 信 ボタ ンを 押 して くだ さ い。 追 って ご 連 絡 　　 さし あ げ ま す

質問1　　御自宅は木造在来工法２階建て又は平屋です住宅でか？ 　　　　　　はい　　　いいえ 質問2　　御自宅は築何年ですか？ 　　　　　　　　年 質問3　　　御自宅は持屋ですか？ 　　　　　　　はい　　　いいえ　（借家は診断対象外） 質問4　　　設計図書はお持ちですか？ 　　　　　　　はい　　　いいえ 質問5　家を購入された時は、注文住宅でお建てになりました？ 　　　　　　　注文　　　　分譲　　　中古住宅 質問6　　　質問5で中古住宅を選択された方にお聞きします。 　　　　　　　　いつ頃購入されましたか？ 　　　　　　　　頃　（例：平成３年１１月頃） 質問7　　　 住宅金融公庫の融資を受けていますか？ 　　　　　　　はい　　　いいえ 質問8　　　大規模なリフォームされたことはございますか？ 　　　　　　　はい　　　いいえ 質問9　　　質問8で”はい”を選択された方にお聞きします。 　　　　　　　下記項目の中から該当するものを選択し、それが 　　　　　　　いつ頃の工事なのかお答えください。（複数回答可） 平屋を２階建て頃 増築　　　頃 ２世帯住宅に増改築 　　　　　　　　　　　頃 屋根の葺き替え 　　　　　　　　頃 外装塗装　　　頃　 ﾊﾞｽﾘﾌｫｰﾑ頃 ｷｯﾁﾝﾘﾌｫｰﾑ　頃 間取りの変更 　　　　　　　　頃 その他（具体的に） 質問10　　　その他、家に対する不安な事や、気になる事など 　　　　　　　　ございますか？ 質問11　　　耐震診断日の御都合を伺うため、連絡可能な 　　　　　　　　日にち、時間帯を入力してください。 　　　　　　　　 　　　　　　　　（例：○月○日　　午後○時〜○時）